本期导读
喉咙不舒服老感觉有痰咳不出来，每天早上起床总要吐痰，感冒咳嗽，鼻炎、老慢支等似乎都和中医说的「痰」有关。甚至有很多人自测发现自己是痰湿体质。但其实，从中医的角度看，「痰」并不是大家想的那么简单。张仲景《金匮要略》一书就专门立篇论述了「痰饮咳嗽病」，并且列举了非常多的解决方法。经方的力量效若桴鼓，今天我们就来探讨一下经典是怎么看待「痰饮」，以及如何处理这个问题。以便有更多类似困扰的人学习和受益。
百病多由痰作祟，很多怪病都是痰引起的。包括现在很多人或多或少都有痰湿的问题，比如头晕头重、胸闷心悸心慌、咳嗽吐痰；胃肠中有水声漉漉，或口粘、口腻、口干不欲饮水；易惊悸，精神容易紧张不稳定；大便黏拉稀；皮肤起湿疹、荨麻疹、水痘等。
何谓痰饮？痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，具体是指我们人体的津液在体内的循环、排泄过程出现了异常，停滞、积聚在身体。或在表，或在里，或是寒饮，或是水热，或是水结，或虚，或实。总之，寒热虚实表里都可以出现痰饮。
后世把「痰」和「饮」分开，认为秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作「痰」，另外清稀、澄澈、透明的部分称为「饮」。
但《金匮要略》并没有截然分开两者，统称为水饮病，涉及到的篇章非常多，但由于文章篇幅有限，我们今天就以「痰饮咳嗽病」篇为例，来看一看如何认识和治疗水饮病。（鉴于下文会出现「痰饮」一词，故此提到广义的水液代谢障碍的问题，我们一律称为水饮病，以方便大家区分理解）
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
其中提到的「（水）饮」是泛指津液停留或泛滥成为水邪，它是代谢异常产生停滞在身体的废物，大体有寒热两类，细分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种。
《金匮》水饮四病是什么
那么这四种饮病是什么，又如何区别呢，下面仲景就开始讲到：
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
我们把条文一句句拆开梳理一下，方便大家看明白。
首先讲到痰饮，痰饮是「水走肠间，沥沥有声」，这里的「肠间」是指里位，相对于我们的体表而言，身体内部的脏腑组织等属于里位。这是告诉我们「痰饮」是水饮在里，可以出现哪些表现呢？
最常见的表现，比如肠鸣，肚子咕噜咕噜流水声，大便稀溏，小便不利（包括尿频尿多，夜尿频繁，或者小便少，尿等待尿不畅等，小便多或少都算小便不利）。你还可以摸一摸他的脉，你会发现脉是沉的，这是告诉你，这个人里位有水饮。
大家可以看到这里的「痰饮」，并不是我们常说的能看到的有形之痰，咳嗽的痰，咳嗽的痰我们一般归到下面说的「支饮」。这是一点不同，大家注意一下。
然后我们再来看悬饮有什么特点。
悬饮是「饮后水流在胁下，咳唾引痛」，很多人解释说是喝了水以后，水流到了胁下这个部位，引起了咳嗽吐唾牵引痛的问题。但其实不然。它是说这个人有水结，水饮停留结滞在胁下的位置，悬停在此，引起了咳嗽吐痰胸胁作痛的症状。
描述悬饮的条文还有一条，放在了《伤寒论》里面：
、太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。发作有时。头痛。心下痞鞕满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
我们看条，提到「表解者。乃可攻之。」是告诉我们，这个人要先解表，没有表证了，才可以攻下。这说明这个人有里位的问题，下利呕逆这是水证的表现了，是告诉我们他有里位的水饮，而且这个水饮还必须是里热的水饮，不然他不会说要先解表。
为什么呢？因为我们知道如果是里寒的情况下，表里都寒，是要急当温里的，里寒的情况，是要先温其脏，而不是先解表。这个可以在《伤寒论》条得到佐证，要先温其里，再攻其表。
那有表寒又有里热的情况下，就要先解表，再去清里热。不然如果直接去清里热，那表寒不得解，还是会出问题。
所以这个是里热的水饮，条描述的是有里热、有水饮的情况，「心下痞鞕满。引胁下痛。」和「水结胁下，咳唾引痛」症状很相似，都是在讲这种有里热有水结的一个情况，也就是在说悬饮。
接下来是溢饮，溢饮的情况很常见了，常见的起皮疹、荨麻疹、湿疹、水痘、身体沉重肿胀，这些都归为溢饮。
溢饮的特点是「归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重」，「归于四肢」是提示这个水饮流溢到四肢体表。
「当汗出而不汗出」这句话是说本来溢饮这种情况，是要让它出汗的，自己正气强汗出而解，或者说医生用汗法解之（发汗能解除在表的水饮，病溢饮者当发其汗）。
但是现在水饮困于体表肌肤腠理毛窍，阻碍了汗出，汗没出来，所以溢饮是无汗的。溢饮是没有汗出的，如果伴随异常出汗的状态，那是另外一种情况，仲景称之为「风水」。「身体疼重」是因为水饮困束了体表，那么身体会出现沉重肿胀疼痛的症状。
再下来是支饮，支饮的情况比较复杂。
首先为什么叫做「支饮」呢？这在《病源》里有解释，支饮是水饮停留在胸膈之间。「支」实际上就是拄，支撑、撑住的意思，水饮把人的胸部「支」住，最典型的症状就是条文说到的「咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿」。
人会出现胸闷、心慌心悸、咳嗽、气喘、短气，感觉气少、气上不来，没办法躺着，躺着就不舒服就要开始喘。有的人严重的就喘不过气，呼吸困难。气喘厉害的，你还可以看到胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，在现代医学里面叫做「三凹征」。甚至强迫体位，要端坐呼吸。
讲到这，顺便在这里总结一下四饮常见的症状和特点。
痰饮：里位的水饮，比如肠鸣，小便不利、大便稀、脉沉
悬饮：水结实热，出现水结胁下，咳唾引痛
溢饮：水饮在体表，比如沉重肿胀、皮疹、水痘
支饮：上焦的水饮，比如咳逆倚息、心慌胸闷、咳嗽、头晕
你可以看一下自己的情况，属于哪一种饮病呢？估计有一半的人是中了两到三个的，支饮有，总头晕，有时候还胸闷；溢饮也有，夏天总起湿疹；痰饮也有，大便总拉稀。那该怎么办呢？
接下来我们就来看一下如何解决这四饮。
如何治疗四饮？
《金匮要略》提到「病痰饮者，当以温药和之」，很多人认为这是治疗水饮病的总治则。
「当以温药和之」是指用温热的药对治，什么情况下的水饮能使用温药呢？有热的水饮肯定是不行的，会火上浇油。性质为寒的水饮才可以。
这说明「病痰饮者」是指寒饮，也就是我们前面说的「水走肠间」的痰饮。而不是泛指水饮病，不包括所有的水饮，像悬饮，这种水结实热的情况，是不能用温热的药物去施治的。
1.痰饮——温药和之
痰饮是里位的水饮，偏寒，用温药和之。治疗痰饮的方子有很多，以苓术类方、苓桂类方、苓甘类方、苓姜类方等等为代表。
经常用到的药有：茯苓淡渗水饮，主「胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便」这些水证。白术，苦温偏治里位寒饮。可以根据情况配合桂枝、干姜、附子、细辛、五味子等温化寒饮。
这里举一个忆忘老师（硬核伤寒论课程讲师，执业中医师，著有《伤寒论临证六要素》一书）治疗高血压的例子。一位40岁的女性，高血压病史半年，未服降压药。每天早上血压最高可至/mmHg，24小时监测平均/mmHg左右，无明显不适。
收集到的四诊如右：精神一般，早上略怕冷打喷嚏（慢性鼻炎病史）无流涕，不怕风。无发热。运动出汗，手脚扪温。口可，喜喝热水，ML，纳可。偶耳鸣，持续几秒钟。胸腹可。眠可。大便二到三天一次，前干点后软。小便早晨有点深黄，量略少。夜尿0-1次。下睑半红。小腿皮肤轻甲错。舌淡有齿痕舌体不厚苔薄白黄微腻；脉缓略沉。
大便两到三天一次，前干后软，这是一个里位的水结。舌淡有齿痕，这个是非常明显的有寒饮在体内的症状，脉缓稍沉，也是有水饮的存在。那么综合下来考虑是太阴里位水饮，用真武汤。处方：茯苓15g白芍15g白术15g白附片5g生姜15g（切片），其中白术、茯苓可以淡渗利水，白术和附子、生姜可以温化寒饮，符合「以温药和之」的治则。
患者服用真武汤第1剂后连续三天早晨血压/85mmHg附近。10剂后，血压稳定在/80mmHg停药观察。随访1月，血压稳定，未再升高。
2.悬饮——攻下
悬饮这种情况，《金匮要略》给了一个攻下的方子，十枣汤。「病悬饮者，十枣汤主之。」
十枣汤中的芫花、甘遂和大戟都是攻逐水饮的药，力量比较峻猛，多用于胸水或者是腹水，兼阳明证，兼阳明里热，没有表寒的情况，是需要攻下的。
加上了十个大枣，大枣本身是能够利水的，还可以兼顾补津液，以免（大戟芫花甘遂）过度攻下。
3.溢饮——发其汗
溢饮是要分寒热的。表位的寒饮，寒性溢饮如大青龙汤，出现身沉重或身肿重。大家熟悉的麻黄汤证，身疼无汗，也是有溢饮的病机。热性的溢饮如白虎汤，出现口不仁，面垢，身重，这些均属于溢饮，有寒热之分。
《金匮要略》提到「病溢饮，当发其汗」，告诉我们：溢饮是要辛散发汗的，把水饮从体表发越出去。
那么这里也简要列举一下常用的药。
辛温解表发汗：如麻黄、桂枝、杏仁、生姜、淡豆豉；黄芪则属于甘温类，是体质虚弱而又有溢饮的人比较常用的药。辛寒解肌除溢饮：如石膏、葛根、柴胡、升麻、丹皮、寒水石；
如果辨证准确，起效是很快的，这介绍忆忘老师曾治疗过的一个医案。一位患者起风团样皮疹近3个月，情绪激动，皮肤发热或接触异物压迫皮肤时起风团，以腘窝处最为明显，伴强烈瘙痒，过会风团可自行消退。洗热水澡瘙痒加重。瘙痒难忍时要吃抗过敏药止痒，实在没办法，遂来就诊。
患者不怕冷热，手脚自觉他觉不凉，汗可，皮肤干燥，后背长痘，饮可喜常温和冰可乐；纳佳，胃不怕冷热。小便偏黄。几乎没有什么不舒服的症状，唯一一点奇怪的是，他大便一天1~3次，干稀都有。
那这个患者是以风团样皮疹伴瘙痒为主诉，病机分析归为溢饮。再来看其他的症状，患者不怕冷热，手脚不凉，出汗也正常，排除了表寒的问题。
皮肤干燥，基础病机分析归为外燥。长痘是外结。饮纳可，胃不怕冷热说明没有明显里寒的病机。但大便一天1~3次，干稀都有，加上喜欢喝冷饮，小便黄，综合判断可以知道这是一个湿热的下利，有里热在。
忆忘老师最后就用了葛根柴胡汤减量的方子，是以黄芩汤去大枣打底，加上葛根、柴胡、石膏，黄芩15g柴胡15g葛根20g白芍15g生甘草10g生石膏30g。
这个人是里热加上溢饮，溢饮我们用了葛根、柴胡、石膏这类辛寒发表的药去处理，里位的湿热下利用了黄芩汤。那么这个病人吃了3付药，风团样皮疹就全好了，随访至今一直未再发。据他说，吃前两付药的时候大便会拉稀，后来就完全正常了。吃药期间拉稀后恢复正常，这是一个「腐秽自去」的过程。
4.支饮
前面提到支饮的情况，是比较复杂的。因为很多地方都可以看到，比如太阳病可以出现支饮。
64.发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。——《伤寒论》
这个人有太阳病，用了发汗的方法，发汗过多后，出现了心悸的症状，这是有水饮引起的，但他喜欢按上去，喜欢按，得按缓解，说明还是有虚证在的，那么面对这种水饮，不能利尿，就用桂枝甘草汤。
没有表寒的情况下，也可以出现里位的支饮，比如泽泻汤。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
还有表里兼顾的支饮，如苓桂术甘汤。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
另外，支饮和溢饮一样也是要分寒热，比如《金匮要略》提到的小青龙汤，是偏寒的心下有支饮，「咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之」；厚朴大黄汤治疗支饮胸满，是非常严重的支饮。
这里也说一下小青龙汤，这是一个能解表去寒饮的方子，能用于表寒溢饮、支饮、里寒水饮。
《金匮要略》讲：「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。」那么小青龙汤和大青龙汤都能治疗溢饮，但是大青龙汤是无里证的，小青龙汤是表里都有寒饮，用麻黄、桂枝搭配甘草、芍药解表发汗，用细辛、干姜、五味子、半夏温里散水饮，可以治疗咳喘、里寒、下利、呕吐等等里寒水饮造成的症状。
这里也介绍一个忆忘老师治疗过的比较典型的支饮的案例，患者是位50岁的女性，有慢性支气管炎多年，感冒后发作严重咳喘。
那她这个咳喘是怎么样的呢，是咳喘不能平卧，胸胁憋闷，气短心累，白粘痰难咯出，跟条文描述的「咳逆倚息不得卧」是一致的，非常典型的一个支饮的症状。
其余的情况就有：怕冷怕风，轻发热，少汗，近日纳差未大便，素大便偏稀，溲可。咳喘影响睡眠；身沉重酸痛，腰痛，头晕，口可，心烦，下肢可。舌淡黯苔薄白腻水滑微齿痕，脉弦滑。
那么这个人有表寒中风的问题，怕冷怕风，轻度发热，恶寒发热，身沉重疼痛，这是太阳病的表现。那么还有头晕、咳喘不得卧，这是有支饮。平常大便稀，也是考虑有水饮在。综合考虑下就用小青龙汤，因为她有一点轻微的阳明热，心烦，就加上了石膏，用了小青龙加石膏汤。最后处方：麻黄15g炙甘草15g桂枝15g芍药15g细辛15g干姜15g五味子20g半夏20g生石膏10g。
用了1剂后痰变稀易咯出，咳嗽胸闷憋喘大减，腹泻数次，身酸痛大减，4剂就痊愈告好。
「痰饮咳嗽篇」的四饮就简要介绍到这里，这其实是《金匮要略》其中一章水气病的内容。
你了解《金匮要略》吗？
《金匮要略》和《伤寒论》是不分家的，《金匮要略》是用病名（如百合、狐惑、肺痿、肺痈）或某一类病机或症状（如水气病、咳嗽）归类分篇。
《金匮要略》是一本记录辨病辨证，病机分析并对应治法、方药的临床实战演示的书。